日本維新の会国会議員団パーティー『維新の挑戦。2014』お申し込み

ここに、日本維新の会国会議員団主催『維新の挑戦。2014〜日本の価値観を変える〜』（平成26年6月13日（金）18時開演、東京プリンスホテル「鳳凰の間」）のパーティー券枚の購入を申し込みます。

※上記空欄にご購入の枚数を半角数字でご記入ください。1枚の単価は20,000円です。
※お支払い方法は本人名義の銀行振込のみとなります（振込手数料はご負担ください）。
※ご入金後、ご郵送によるお引渡となります。
※この催物は、政治資金規正法第八条の二に規定する政治資金パーティーです。

特記事項（ご要望等）